中医骨伤科学讲解复习重点

中医骨伤科学复习重点
总论
第一章：发展史
1、 晋•葛洪《肘后救卒方》最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法，适用夹板固定。
2、 蔺道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部骨伤科专著。
3、 宋•宋慈《洗冤集录》是我国现存最早的法医学专著。
4、 元•李仲南《永类欽方》首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折。
5、 元•危亦林《世医得效方》最早施用“悬吊复位法“。
6、 清•吴谦《医宗金鉴》将正骨手法归纳为：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。
第二章、损伤的分类与病因病机
1、新伤：是指2~3周内的损伤，或发病后立即就诊者；
旧伤：宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后因某些诱因，隔一段时间又在原受伤部位复发者。
2、损伤病机： 明•薛己《正体类要》：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”
第三章、诊断
1、望诊：选择题
2、关节活动范围测量：
1）中立位0°法：每个关节由中立位（即0°）到关节运动所达到的最大角度称之为关节活动度。
2）邻肢夹角法：以两段肢体的夹角计算关节最大活动度。
重点：3、臂丛神经牵拉试验（Eaten’ test）（做法、临床意义）
患者坐位，头微屈，检查者立于被检查侧，一手推头部向对侧，同时另一手握该侧腕部做相对牵引，此时臂丛神经受牵拉，若患肢出现放射痛、麻木为阳性。多见于神经根型颈椎病。
4、直腿抬高试验（Laseque’s sign）
患者仰卧位，两下肢伸直靠拢，检查者用一手握住患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，逐渐抬高患者下肢，正常者可抬高70°~90°而无任何不适；若小于以上角度即感觉该下肢有传导性疼痛麻木者为阳性。多见于坐骨神经痛和腰椎间盘突出症患者。（另：直腿抬高踝背伸试验，即加强试验）
5、骨盆挤压试验（Pelvic compression test）
患者仰卧位，检查者用双手分别于髂骨翼两侧同时向中线挤压骨盆；或患者侧卧，检查者挤压其上方的髂嵴。如果该处出现疼痛，即为骨盆挤压试验阳性，提示骨盆骨折或骶髂关节病变。
6、撘肩试验（Dugas‘sign）
患者端坐位或卧位，肘关节取屈曲位，将手搭于对侧肩部，如果能搭于对侧肩部，但肘部不能贴近胸壁，或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部，即为撘肩试验阳性。提示肩关节脱位。
7、疼痛弧试验（Painful arc test）
患者肩外展或 被动外展其上肢，当肩外展到60°~120°范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特定的外展痛称为疼痛弧，由冈上肌腱在肩峰下摩擦、撞击所致，说明肩峰下的肩袖有病变。
8、回旋挤压试验（ McMurray‘test）用于检查膝关节半月板有无裂伤。
重点 9、抽屉试验（Drawer test）
又称前后运动试验，推拉试验，患者坐位或卧位，双膝屈曲90°，检者一手固定踝部，另一手推拉小腿上段，如能明显拉向前方约1cm，即前抽屉试验阳性，提示前交叉韧带损伤；若能明显向后推1cm即后抽屉试验阳性，则为后交叉韧带损伤，若前后均能推拉1cm，即前后抽屉试验阳性，说明前后交叉韧带损伤。[BuyView]第四章、治疗方法
1、内治法分期：
1）初期：伤后1~2周内，多用“下法”和“消法”，治血和理气兼顾。常用攻下逐瘀法，行气活血法、清热活血法；
2）中期：伤后3~6周，多用“和法”和“缓法”，和营生新、接骨续筋，常用和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法；
3）后期：伤后7周以上，多用“补法”和“温法”，调理脏腑，补益气血。常用补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法。
总之，初期以活血化瘀、理气止痛为主，中期以接骨续筋为主，后期以补气益血、强壮筋骨为主。
2、夹板固定（重点）
一、夹板固定的作用机制：①扎带、夹板、压垫的外部作用力 ②肌肉收缩的内在动力
二、夹板固定的适应症与禁忌症：
1）适应症：①四肢闭合性骨折（包括关节内及近关节内经手法整复成功者）；股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持续牵引。②四肢开放性骨折，创面小或经处理伤口闭合者；③陈旧性四肢骨折运用手法整复者。
2）禁忌症：①较严重的开放性骨折；②难以整复的关节内骨折；③难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等；④肿胀严重伴有水泡者；⑤伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者。
三、扎带捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm，即扎带的拉力为800g左右，此松紧度最适宜。
四、夹板固定后注意事项：
①抬高患肢，以利肿胀消退。
②密切观察伤肢的血运情况，特别是固定后3-4天内更应注意观察肢端皮肤颜色，温度，感觉及肿胀程度。如发现肢端肿胀，疼痛，温度下降，颜色紫暗，麻木，屈伸活动障碍并伴剧痛者，应及时处理。
③注意询问骨骼突出处有无灼痛感，如患者持续疼痛，则应解除夹板进行检查，防止压迫性溃疡发生。
④注意经常调节扎带的松紧度，一般在4日内，因复位继发性损伤，局部损伤性炎症反应，夹板固定后静脉回流受阻，组织间隙内压有上升的趋势，可适当放松扎带。以后组织间隙内压下降，血循环改善，扎带松弛时应及时调整扎带的松紧带，保持1cm的正常移动度。
⑤定期进行X线检查，了解骨折是否再发生移位，特别是在2周以内要经常检查，如有移位及时处理。
⑥指导患者进行合理的功能锻练，并将固定后的注意事项及练功方法向患者及家属交代清楚，取得患者的合作，方能取得良好的治疗效果。
⑦夹板固定时间的长短，应根据骨折临床愈合的具体情况而定。达到骨折临床愈合标准，即可解除夹板固定。
五、骨牵引：骨牵引又称直接牵引，系利用骨圆针或牵引钳穿过骨质，使牵引力直接通过骨骼而抵达损伤部位起到复位，固定与休息的作用。
1）股骨髁上牵引：
①适用于股骨干骨折，股骨转子间骨折，髋关节脱位，骶髂关节脱位，骨盆骨折向上移位和髋关节手术前需要松解粘连者。②进针方向：穿针时一定要从内向外进针，与股骨纵轴成直角。③穿针部位：股骨下端前后的中点
2）胫骨结节牵引：
①适用于股骨干骨折，伸直型股骨髁上骨折，股骨粗隆间骨折等。牵引重量为7-8kg，维持重量3-5kg。
②穿针部位：胫骨结节顶之下两横指处，在此点平面稍向远侧部位。
③进针方向：由外侧向内侧进针，以免伤及腓总神经。
3）跟骨牵引适应症与进针方向：
①适应症：胫骨髁部骨折、胫腓骨不稳定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位、膝关节屈曲挛缩畸形等。
②进针方向：胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15°，即进针处低，出针处高，有利于恢复骨的正常生理弧度。
4）骨盆悬吊牵引（骨盆布兜悬吊固定）的适应症：耻骨联合分裂、骨盆环骨折分离、髂骨翼骨折向外移位、骶髂关节分离。
第五章、创伤急救
1、 现场急救五大技术：保持呼吸道通畅；止血、包扎、固定、搬运。
2、 急救的原则：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远。
3、 创伤救护的步骤：通气，止血，包扎，固定，搬运。并积极预防和治疗休克等并发症。
4、 急救基本技术：心肺复苏术，止血方法（指压止血法、加压包扎止血法、止血带止血法），包扎，固定，搬运。
1） 心肺复苏术：心搏骤停的判断：意识丧失和大动脉搏动消失。呼吸骤停往往与心脏骤停相继或同时发生。
2） 心搏骤停急救：心前区拳击，心脏按压。
3） 呼吸骤停急救：口对口呼吸，加压人工呼吸
4） 止血方法：
① 指压止血法：在伤口的上方，即近心端找到搏动的血管，用手指或手掌把血管压在局部的骨骼上，紧急时可隔着衣服压迫。此法适用于四肢及头面部的大出血急救。
② 加压包扎止血法：最常用的有效止血法，适用于全身各部的静脉出血，常用有绷带，三角巾和急救包三种。进行止血时，应先将肢体抬高，包扎范围超出伤口2-3横指，使用绷带包扎止血时要从肢体远端向近端包扎。
③ 止血带止血法：分橡皮条止血带和气压止血带，适用于四肢动静脉出血。绑止血带部位：上肢上1/3处，大腿中上1/3处。止血带上好后要标明时间，一般1h左右放松一次。
5） 包扎：常用的包扎器材有绷带，三角巾，多角带等，包扎完毕后应检查远端肢体血运是否正常。
6） 固定：现场救护中，对可疑骨折的伤员必须做可靠的临时固定，其目的是减轻伤员骨折端的疼痛，预防发生疼痛性休克；同时限制骨折端的活动以免发生新的损伤。
① 临时固定的范围：骨折上下两个关节。
② 开放性骨折救护顺序：先止血、包扎后固定骨折肢体。
③ 固定器材：木夹板，绷带，三角巾，棉垫等。
7） 搬运：
①轻伤员：搀扶、抱扶、背负；重伤员（脊柱骨折【硬板搬运】，昏迷，气胸）：平卧式搬运法。
②运送时多采用帆布担架，一般以仰卧位运送，昏迷伤员取俯卧位。脊柱骨折伤员用木板担架运送。
5、 清创术时机：伤后6~8小时内的伤口经彻底清创后可一期缝合战伤及火器伤除外；伤后8~24（或超过24消失）的伤口，如果尚未感染，配合抗生素有效使用仍可清创
6、 创伤性休克的定义：机体遭受严重的创伤，导致出血和体液渗出，使有效循环量锐减，激发疼痛与神经-内分泌系统反应，影响心血管功能，引起组织器官灌流不足，微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合征。
7、 创伤性休克的诊断要点：
1） 病史：明显和较重的外伤史，如撞击、高处坠落、机器绞伤、重物打击、挤压和火器伤。
2） 症状体征：
① 意识与表情；
② 皮肤：苍白湿冷口唇紫绀；
③ 脉搏：100~120次每分，心力衰竭时脉微欲绝；
④ 血压降低；
⑤ 呼吸困难或发绀；
⑥ 尿量减少
⑦ 中心静脉压（CVP）降低
8、创伤性休克的治疗原则：积极抢救生命与消除不利因素的影响，补充血容量与调整机体生理功能，防治创伤及其并发症，纠正体液电解质和酸碱度的紊乱。
9、筋膜间隔区综合征的定义：（重点）
筋膜间隔区综合征又称为骨筋膜室综合征、筋膜间室综合征等，是因各种原因造成骨筋膜室内组织压力急剧增高，使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血性坏死而出现一系列的症状、体征，统称为筋膜间隔区综合征。
常发生在小腿、前臂，多见于胫腓骨骨折，桡尺骨干双骨折，肱骨髁上骨折。
1）临床表现：筋膜间隔区综合征的局部症状
①疼痛： 局部疼痛是本综合症的最早且唯一的主诉。初期以疼痛麻木与异样感为主，疼痛性质为患肢深部广泛而剧烈的进行性灼痛，不因骨折固定或服用止痛药而减轻，被动牵拉痛。晚期由于植物神经功能丧失而无疼痛。
②皮温升高：潮红肤温升高；
③肢体肿胀： 患肢明显肿胀，张力高，甚至出现张力性水疱；
④苍白或发绀：早期可出现发绀，大理石花纹，肿胀，按之硬实等，晚期由于动脉关闭出现皮肤苍白；
⑤感觉异常： 感觉过敏或迟钝，晚期消失；
【神经对缺血最敏感，表现为受累神经支配区域感觉的麻木，过敏和迟钝，尤其是两点辨别觉得消失及轻触觉的异常。】
⑥肌肉瘫痪： 受累肌肉肌力减退，活动无力，进而功能逐渐消失，被动牵拉试验阳性。
⑦无脉：早期尚可患肢远端脉搏和毛细血管充盈，后因肿胀组织内压升高或主干动静脉损伤可引起无脉搏。
⑧骨筋膜室间隔区组织压增高：正常前臂：9mmHg，小腿：15mmHg。若组织压超过20-30mmHg，需注意。
（本病症状体征可归纳为：疼痛转无痛；苍白或紫绀，大理石花纹；感觉异常；肌肉瘫痪；无脉。
5P征：疼痛，感觉异常，苍白，无脉，瘫痪
10、筋膜间隔区综合征的治疗原则：早诊早治，减压彻底，减少伤残率，避免并发症。
治疗方法：制动观察，改善微循环，切开减压。（①改善血循环②切开减压③防止感染和其他并发症）
各论
第六章、骨折 概论
1、骨折的定义：骨的完整性或连续性遭到破坏者，称为骨折。
2、病因病机：
1）外在因素：直接暴力，间接暴力（一般发生在骨力学结构的薄弱处，分传达暴力和扭转暴力等）、肌肉牵拉，累计应力。
2）内在因素：年龄和健康状况，骨骼的解剖结构特点（小儿的骨骺分离，老年人的桡骨远端骨折和股骨粗隆间骨折），骨骼本身的病变（骨代谢异常，骨的感染性疾病和骨肿瘤等）
3、骨折的分类
1）根据骨折断端是否与外界相通：闭合骨折、开放骨折。
2）根据骨折线形态分类：横断骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（儿童）、嵌插骨折（常见股骨颈和肱骨外科颈）、裂缝骨折（颅骨、肩胛骨）、骨骺分离、压缩骨（脊柱、跟骨）
3）根据骨折整复后的稳定程度分类：稳定骨折、不稳定骨折：
①稳定骨折：复位后经过适当固定不容易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折、压缩骨折等。
②不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。
4）根据骨折程度分类：完全性骨折、不完全性骨折。
5）根据骨折后就诊时间分类：新鲜骨折（2-3周内），陈旧性骨折（2-3周以上）
6）根据受伤前骨质是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折（骨折前骨折部位有病变：骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等）
7）根据骨折后有无神经、重要血管或脏器损伤分类：单纯性骨折、复杂性骨折（合并神经、重要血管或脏器损伤）
8)骨折移位的分类：成角移位，侧方移位，缩短移位，分离移位，旋转移位。
4、骨折的诊断要点：
1）病史：有外伤史。
2）临床症状：局部可见疼痛，肿胀，功能障碍。
3）体征：局部压痛，纵轴叩击痛，畸形，骨擦音及异常活动是骨折特有的体征。
4）辅助检查：X线检查。CT、MRI检查。
5）骨折的局部情况：
（1）一般情况：疼痛、肿胀、活动功能障碍。
（2）骨折特征：
①畸形：骨折时常因暴力作用、肌肉或韧带牵拉、搬运不当而使断端移位，出现肢体形状改变而产生畸形；
②骨擦音：骨折两断端相互碰触或摩擦所产生的音响或摩擦感。一般在局部检查时用手触摸骨折处而感觉到；
③异常活动：骨干部无嵌插的完全骨折，可出现如同关节一样能屈曲旋转的不正常活动，又称为假关节活动。
5、骨折的合并伤和并发症：
1）合并伤：骨折的同时合并血管、神经、内脏损伤者称之。
最常见是脑、脊髓和肺部损伤，其实是周围神经损伤，泌尿系统损伤，血管损伤和腹腔内脏损伤。
2）并发症：骨折后引发的机体病理性反应称之。并发症分早期和晚期。
早期：创伤性休克、感染、脂肪或血管栓塞、急性呼吸窘迫综合症（ARDS），多脏器衰竭（MODS）等。
晚期：褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、迟发性畸形和关节僵硬等。
6、骨折并发症中的缺血性肌挛缩的发病原因和好发部位：是筋膜间隔区综合征产生的严重后果，上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折，下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折。
7、骨折并发症之周围神经损伤：肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤； 腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。（桡神经损伤出现腕下垂；尺神经损伤出现爪形手；正中神经损伤拇指不能对掌；腓总神经损伤出现足下垂）
8、骨折并发症之损伤性骨化的好发部位：关节内或关节附近骨折脱位。
9、骨折的愈合过程：三期：血肿机化期（骨折后3周内）、原始骨痂形成期（后4-8周）和骨痂改造塑形期（8周以后）
10、骨折的临床愈合标准与骨性愈合标准：
1）临床愈合标准：（第2、4项的测定须慎重，防止发生变形或再骨折）
①局部无压痛，无纵向叩击痛；
②局部无异常活动；
③x线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；
④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。
⑤连续观察2周骨折处不变形，观察的第一天即为临床愈合日期。
2）骨折的骨性愈合标准：
①具备临床愈合标准的条件；②x线显示骨小梁通过骨折线。
11、影响骨折愈合的局部因素：骨折断面的接触；断端的血运；损伤的程度；感染的影响；治疗方法的影响（固定和运动）
影响骨折愈合的整体因素：年龄、健康情况。
12、骨折的治疗原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作。
13、复位：是将移位的骨折恢复到正常或近乎正常的解剖关系。分闭合复位（手法复位、持续牵引复位）和切开复位。
14、骨折的复位标准：
1）解剖复位：骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖结构，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折段在纵轴线上的关系）完全良好。
2）功能复位：骨折移位虽未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。
功能复位的标准：
A、对线：骨折部的旋转移位必须完全矫正。成角移位成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°
B、对位：长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右
C、长度 ：儿童下肢骨折缩短不得超过2cm，成人缩短移位不超过1cm。
15、骨折固定：分内固定和外固定。
外固定：小夹板，石膏固定，外固定支架和牵引固定。 内固定：闭合或切开复位后采用克氏针、钢板螺钉、髓内钉等固定。
16、药物治疗：以“瘀去、新生、骨合”为用药指南，分三期辩证论治：
早期（1-2周）：筋骨损伤，瘀血凝结，肿胀疼痛，宜活血化瘀，消肿止痛。
中期（3-6周）：此时肿渐消瘀渐化，疼痛明显缓解，宜和营生新、接骨续筋。
后期（7周以上）：骨已接续，气血未复，筋骨为坚，宜养气血，补肝肾，壮筋骨。
17、骨折愈合异常：包括畸形愈合、迟缓愈合、不愈合。
1）畸形愈合：骨折有重叠，旋转和成角的愈合。
2）迟缓愈合：指骨折超过临床愈合时间仍有骨折的症状体征，X线检查骨痂量少的情况。
3）不愈合：指超过骨折愈合所需时间后断端仍有异常活动，X线检查示骨折断端分离、骨痂稀少，断端萎缩硬化，骨髓腔封闭的情况。
18、骨折复位的手法：拔伸，旋转，屈伸，提按，端挤，摇摆，触碰，分骨，折顶，回旋，蹬顶，杠杠[/BuyView]
上肢骨折
18、锁骨骨折多发生在中1/3处，尤以幼儿多见。骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段由于上肢重力和胸大肌的牵拉而向前下方移位。幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，骨折往往向上成角（以颈腕吊带保护，限制活动2-3周）。较大儿童或成人需复位，常用“∞”字绷带固定4-6周。
19、肱骨外科颈骨折：肱骨近端骨折，老年人多见，女性发病率高。多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起。
1）解剖：肱骨外科颈位于大小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，是解剖上的薄弱处，故易发生骨折。
2）临床分型：外展型、内收型和骨折脱位（合并肩关节脱位）3型 还有裂缝骨折。
外展型：上臂在外展位，断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角。
内收型：上臂在内收位，断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角。
肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位：关节面向内下，骨折面向外上，位于远端的内侧（临床较少见）。
3）诊断要点：
①病史：外伤病史，间接暴力多见；
②临床症状：肩部疼痛，肿胀，活动受限；
③体征：畸形，局部性压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有血管神经损伤者上肢血运，运动及感觉异常；
④辅助检查：肩关节正位、穿胸位X线检查。必要时加照腋位和肩胛骨切位。粉碎性骨折等行CT三维重建。
4）治疗：无移位骨折，稳定骨折可采用三角巾悬吊患者，3周后开始活动，有移位进行手法复位。
手法整复：1、对抗牵引（纠正成角畸形），2、按压手法（纠正向前成角）3、推拉手法（纠正侧方移位）
固定方法：夹板固定：超肩关节夹板固定。前、外、后为长夹板，内侧为短夹板（蘑菇头，外展型放在腋窝，内收型放在肱骨内髁上部）。
20、肱骨干骨折：指肱骨外科颈以下至内外髁上２cm处之骨折。青壮年多见。
临床上分上1/3骨折、中1/3骨折，下1/3骨折。中、下1/3交界处骨折易合并桡神经损伤。
病因病机：①直接暴力---为粉碎或横型。 ②间接暴力---多发生于肱骨干下部，为斜形或螺旋型骨折。
③旋转暴力---多发生于肱骨中下1/3，为螺旋骨折。
1）肱骨干骨折的移位机制：肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉，故在不同平面的骨折就会造成不同方向的移位。上1/3骨折（三角肌止点以上）时，近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向前、向内；远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外；中1/3骨折（三角肌止点以下）时，近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前；远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上。肱骨干下1/3骨折多因间接暴力所致，常呈斜形、螺旋骨折，移位因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为成角、内旋移位。
2）诊断要点：
①病史：有明显外伤病史；注意检查腕背伸功能及虎口区是否有感觉异常，检查是否合并桡神经损伤。
②临床症状：上臂疼痛，肿胀，活动障碍；
③体征：畸形，环形压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有桡神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常；
④辅助检查： X线检查。
3）治疗：首选手法复位、夹板固定。
手法整复：纵轴对抗牵引（纠正重叠移位）
上1/3骨折：1、对抗牵引（纠正重叠移位）2、提按手法（纠正成角畸形）3、折顶手法（纠正侧方移位）
中1/3骨折：1、对抗牵引（纠正重叠移位）2、推挤旋转（纠正旋转移位）3、捏挤（纠正侧方移位）4、提按（纠正前后移位）
下1/3骨折：1、对抗牵引（纠正重叠移位）2、旋转（纠正旋转移位）3、提按（纠正远端内侧移位）3、推挤（纠正远端背侧移位）
小夹板固定（四夹板固定）：上1/3骨折要超肩关节，中1/3骨折不超过上下关节，下1/3骨折超肘关节，侧方移位用两点加压固定垫，成角移位用三点加压固定垫。桡神经沟处不宜放固定垫，以免神经受压。
21、桡尺骨骨折：又称桡尺骨干双骨折或前臂双骨折，多发生于青壮年，有时可同时发生上下关节脱位。
1）病因病机：直接暴力，间接暴力（传达暴力，旋转暴力）
2）诊断要点：
①病史：有前臂外伤史；
②临床症状：前臂疼痛，肿胀，旋转功能障碍；
③体征：尺骨和桡骨不同平面同时出现压痛，纵轴叩击痛，重叠，成角，旋转畸形或骨擦音，合并神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常；
④辅助检查： X线检查（包桡尺骨干全长）。
3）治疗：外固定：夹板固定，固定时前臂放置在中立位，目的是预防骨间膜挛缩，维持前臂旋转功能。
固定时间：成人6~8周，儿童3~4周。
手法整复：拔伸（纠正重叠移位）、分骨（纠正成角及侧方移位）、回旋（纠正旋转移位）、推挤（纠正远端向桡侧移位）、捺正（纠正远端侧方移位）、折顶（纠正远端向背侧移位）
22、桡骨远端骨折：通常指桡骨远端关节面以上2-3cm处发生的骨折。主要发生于中老年人。
1）掌倾角：桡骨远端关节面向掌侧倾斜10°~15°，称掌倾角。
2）尺倾角：桡骨远端关节面向尺侧倾斜20°~25°，称尺倾角。
3）病因病机：间接暴力是主要因素。腕部直接受到暴力，也可导致骨折。
3）分类：按照受伤时手腕的位置：分伸直型（colles骨折）和屈曲型（Smith骨折）两种。
4）餐叉样畸形（枪刺状畸形）：伸直型桡骨下端骨折受伤时手腕处于背伸位，桡骨远端向背侧移位或向掌侧成角时，可见此畸形。
5）锅铲畸形：屈曲型桡骨远端骨折受伤时手腕处于屈曲位，桡骨远端向掌侧移位或向背侧成角时，可见此畸形。
6）诊断要点：
①病史：手部着地外伤史；
②临床症状：腕部疼痛，肿胀，腕及前臂活动障碍；
③体征：腕部环形压痛，畸形，纵轴叩击痛和骨擦音；
伸直型骨折呈“餐叉样”或“枪刺状”畸形，屈曲型骨折呈“锅铲”畸形
④辅助检查： X线检查。
5）手法整复：拔伸对抗牵引（纠正重叠移位），捺正推挤（纠正骨折向桡侧移位），腕部掌屈尺偏（纠正远端背侧移位）。对抗牵引（纠正重叠移位），尺倾（纠正远端向桡侧移位，恢复尺顷角），屈腕（纠正远端背侧移位），即可复位成功。
6）固定：四夹板固定，其中桡，背侧板要超腕关节（限制腕部背伸及桡偏动作），用三角巾悬吊于胸前，保持4~5周。
7）练功：检查血运，指活动，包扎紧度，嘱患者可作指间关节活动，掌指关节活动。
23、肱骨髁上骨折：
1）前倾角：肱骨两髁稍前屈，与肱骨纵轴形成30°~50°的前倾角。
2）携带角：（前臂完全旋后，肘关节伸直时）上臂与前臂纵轴呈10°~15°的携带角。
3）伸直型肱骨髁上骨折远端向后上方移位，骨折线多从前下方斜向后上方。
4）肘关节有三个骨性标志构成肘后三角：鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁，在伸肘时三点成一水平线，屈肘时三点成一等边三角形，称肘后三角。
5）伸直型肱骨髁上骨折和肘关节脱位的鉴别：
    伸直型肱骨髁上骨折    肘关节脱位
肘关节活动情况    肘关节可部分活动    肘关节不能活动
肘后三角情况    肘后三角无变化    肘后三角骨性标志有变化
上臂及前臂情况    上臂短缩，前臂正常    上臂正常，前臂短缩
局部情况    肘部疼痛，肿胀，甚至出现张力性水泡，骨擦音或骨擦感    弹性固定在45°左右半屈曲位；尺骨鹰嘴后突，肘后空虚；可触及突出的骨端
24、孟氏骨折：即尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位，是指尺骨半月切迹以下的1/3尺骨干骨折，桡骨头同时自肱桡关节、上桡尺关节脱位，而肱尺关节无脱位。多发于儿童。分伸直型，屈曲型和内收型。
25、盖氏骨折：即桡骨下1/3骨折合并下桡尺关节脱位。多见于成年男性。
下肢骨折
26、股骨颈骨折：由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折。多见60岁以上老人，尤以老年女性。
1）颈干角（内倾角）：股骨颈与股骨干之间构成的内倾角，叫颈干角，正常值在110°-140°之间。
颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。
2）前倾角：股骨颈的中轴线与股骨两髁中点连线所成的角度叫前倾角，正常在12°-15°之间。
3）股骨头血供的三个途径：
①圆韧带动脉（营养头下小部分）②关节囊小动脉（营养颈、大部分头）③股骨干滋养动脉（从基底部）
4）病因病机：多是外旋暴力引起的螺旋形骨折或斜形骨折。
5）骨折分型：
按骨折两端关系：外展型（嵌入型，移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高），中间型，内收型（错位型，预后差）
按骨折部分：头下型（较少见），头颈型（最多见），经颈型（甚为少见），基底型。
前三种均属囊内骨折，血供破坏大，骨折难愈合，预后差；基底型属囊外骨折，其血运好，愈合佳。
6）诊断要点：
①病史：患者有明显髋部外伤史；
②临床症状：髋部疼痛，肿胀，功能障碍，不能站立行走，有部分患者可以站立行走或跛行；
③体征：腹股沟中点有明显压痛，患肢有纵轴叩击痛，伤肢出现外旋、短缩，髋、膝轻度屈曲畸形；
④辅助检查： 髋关节正侧位X线检查。
7）治疗方法：传统疗法：手法整复（手牵足蹬法、屈髋屈膝法），穿丁字鞋（外固定），皮肤牵引，骨牵引，配合中药；
手术疗法：三翼钉、加压螺丝钉、多跟克氏钉、带血管植骨、人工髋关节
27、股骨粗隆间骨折：又叫股骨转子间骨折，即发生在股骨大小转子间部分的骨折。多发生平均年龄70岁的老年人，比股骨颈骨折患者高5-6岁，愈合后易发生髋内翻。
1）病因病机：老年人骨质疏松，下肢突然扭转或跌倒所致。
2）临床分型：3型：
顺转子间型（骨折远端上移、外旋），反转子间型（骨折近端外展、外旋，远端向内、向上移位）,转子下型
以上三者均属不稳定型骨折，容易发生髋内翻。
3）诊断要点：
①病史：患者有明显外伤史；
②临床症状：老年人跌倒后诉髋部疼痛，髋部任何方向的活动均可以引起疼痛加重，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射；局部可见肿胀和瘀斑。伤后髋部功能丧失，不能站立行走。
③体征：患肢大粗隆有明显压痛，叩击足跟部常引起大粗隆处剧烈疼痛，患肢明显缩短、外旋畸形，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。
④辅助检查： 髋关节正侧位X线检查。
4）治疗：骨牵引或穿丁字鞋制动。 外固定：胫骨结节骨牵引，适用于所有类型的粗隆间骨折。
28、股骨颈骨折与粗隆间骨折的鉴别：
    股骨颈骨折    粗隆间骨折
相同    平地跌倒，髋部旋转内收，臀部着地，表现为髋部疼痛，不能站立行走，患肢缩短，屈曲，旋转
好发年龄    多见60岁以上老人，尤以老年女性    多发生平均年龄70岁的老年人，比股骨颈骨折患者高5-6岁
局部症状    多属囊内骨折，骨折后出血不多，外观上患肢局部肿胀和瘀斑不明显    股骨转子部血运丰富，患肢肿胀明显，有广泛的瘀斑
骨折表现    患肢呈外旋、短缩（小于3cm），髋、膝轻度屈曲畸形    患肢明显缩短（大于3cm），内收，外旋畸形比股骨颈骨折明显
压痛点    在患侧腹股沟中点处最明显    在患肢大粗隆处最明显
预后    预后较差，愈合较难    预后良好，但易发生髋内翻
29、股骨干骨折：指股骨转子下至股骨髁上之间部位的骨折。多发于青壮年和儿童，男性多于女性。
1）病因病机：多由高处坠落、车祸或受重物打击、挤压等强大暴力引起。
直接暴力：横断或粉碎骨折；间接暴力：斜行或螺旋骨折；儿童：青枝骨折。
成人：即使是闭合性损伤，内出血亦多达500-1500ml，早期可能出现休克，大腿挤压伤又可引起挤压综合征。
2）分类：临床上分上1/3骨折、中1/3骨折，下1/3骨折。以中下1/3交界处最多，上1/3或下1/3次之。
3）股骨干骨折的移位机制：
①上1/3骨折：骨折近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远端则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。
②中1/3骨折：两骨折端除有重叠外，移位无一定规律，多数骨折近端呈外展屈曲倾向，远端向内上方移位，故骨折断端多向前外突起成角。
③下1/3骨折：受腓肠肌的牵拉骨折远端往往向后移位，严重者易导致腘动、静脉及坐骨神经的损伤。
4）诊断要点：
①病史：患者有较严重的外伤史；
②临床症状：伤后局部肿胀、疼痛、功能丧失，早期可合并创伤性休克、脂肪栓塞、血管和神经受压损伤。
③体征：患肢出现缩短，成角和旋转畸形，局部压痛，可扪及骨擦音、异常活动。
④辅助检查：股骨干正侧位X线检查。
5）处理：股骨干骨折的急救处理很重要，骨折后大量失血导致失血性休克，因此应把抢救重点放在控制止血，纠正休克，恢复血液动力学稳定上。迅速控制出血，快速补充血容量，临时固定。
①积极抢救生命 五项技术，防治休克等。②消除病因：失血性休克，抗休克裤，充气20～40mmHg使用4小时以内
③处理创伤气胸，伤口 ④补充与恢复血容量（全血、血浆、右旋醣酐）
⑤血管活性药物的应用 ⑥纠正电解质和酸碱度的紊乱
6）治疗：手法整复：固定骨盆，双手握小腿，屈髋90º，屈膝90º，沿纵轴用力，纠正重叠移位。
夹板外固定、行胫骨结节牵引术和手术【陈旧性骨折、畸形愈合】疗法（外支架、髓内针、钢板螺丝钉）。
30、踝部骨折的固定方法：三夹板固定法，使内翻骨折固定在外翻位，外翻骨折固定在内翻位，夹板必须塑形，不宜作旋转活动，将踝关节固定于90°位置4~6周。
31、结节关节角（贝累氏角）：跟骨结节上缘与跟距关节面成30°~45°的结节关节角，为跟距关节的一个重要标志。
32、跖骨骨折中，长途跋涉或行军可引起疲劳骨折。骨折的部位可发生在基底部、骨干或颈部。
33、肋骨骨折好发部位：第4~9肋
34、脊柱骨折急救处理要明确两点：①脊柱损伤的位置；②观察伤员是高位四肢瘫还是下肢瘫。
35、脊柱骨折的固定方法：腰椎屈曲压缩性骨折腰部垫枕，使腰部过伸结合过伸位夹板支具等，能发挥复位和固定的双重作用。
36、胫腓骨干骨折多发生于中下1/3交界处。而胫骨下1/3又缺乏肌肉附着，故胫骨干中、下段发生骨折后，往往因局部血液供应不良而发生迟缓愈合或不愈合。
躯干骨骨折
37、骨盆骨折：包括两侧髂骨、耻骨、坐骨、骶骨、尾骨及骨连接任带的损伤。本病早期易合并失血性休克、脏器破裂和脂肪栓塞等合并症，严重危及生命。
重点1）骨盆骨折的分型：
按照盆弓断裂程度分类：骨盆边缘孤立性骨折、骨盆环单处骨折、骨盆环双处骨折
骨盆骨折的并发症：①失血性休克：由于骨盆骨骼大部分有松质骨构成，骨盆内有丰富的相互交通的血管网络。
②泌尿道损伤③直肠损伤④女性生殖道损伤⑤神经损伤
处理：由于骨盆骨折后大量失血导致失血性休克，因此应把抢救重点放在控制止血，纠正休克，恢复血液动力学稳定上。
迅速控制出血，快速补充血容量，临时固定。
脱位
概论
1）脱位定义：凡构成关节的骨关节面脱离了正常位置，发生关节功能障碍者称为脱位。
2）病因病机：①外因：直接暴力、间接暴力（多见）②内因：年龄、局部解剖特点、病理因素、性别、职业、体质等
3）分类：
①脱位病因：外伤性、病理性、先天性、习惯性（常见肩关节）
②脱位的方向：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及中心性脱位。如肩关节（前、后脱位）、髋关节（前、后、中心脱位）
③脱位的时间：新鲜脱位（3周内），陈旧性脱位（超过3周）
④脱位程度：完全脱位：组成关节的各骨关节面完全脱出，互不接触。 单纯性和复杂性
不完全脱位：又叫半脱位，组成关节的各骨关节面部分脱出，部分仍互相接触。
⑤ 脱位是否有创口与外界相通：开放性脱位、闭合性脱位。
4）临床表现：
一、一般症状和体征：疼痛和压痛、肿胀、功能障碍
①疼痛和压痛：关节局部出现不同程度的疼痛，活动时疼痛加剧。关节脱位的压痛一般较广泛。
②肿胀：多不严重，且较局限。合并骨折时，肿胀明显。
③功能障碍：关节脱位使关节的运动功能丧失或部分丧失。包括主动运动和被动运动。
二、特殊体征：关节畸形、关节盂空虚、弹性固定
①关节畸形：关节脱位后，骨关节面脱离正常位置出现，如肩关节的方肩畸形，肘关节的靴样畸形
②关节盂空虚：脱位的骨端，完全脱离了关节盂，造成关节盂空虚，表浅关节比较容易触摸辨别。如肩关节脱位。
③弹性固定：由于关节周围肌肉痉挛、收缩，可是脱位后的关节保持在特殊的位置上，被动活动脱位关节时，存在弹性阻力，去除外力后，脱位的关节又回复到原来的特殊位置，称弹性固定。
5）辅助检查：X线检查。
6）合并伤：骨折、神经损伤、血管损伤（血管挫伤，血管撕裂）。
7）并发症：早期：骨折、神经损伤、血管损伤、感染； 晚期：关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死、创伤性关节炎
脱位各论
1、肩关节脱位：又称盂肱关节脱位，是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位。好发于20-50岁男性。 “肩骨脱臼”
1）病因病机：①直接暴力：肩部着地或背后方受打击 ②间接暴力：传达暴力，杠杆作用力
2）主要病理变化：关节囊撕裂及肱骨头移位，肩关节周围的软组织发生不同程度的损伤，同时合并肩胛盂边缘骨折、肱骨头骨折或肱骨大结节骨折，偶见腋神经损伤。
3）分类：①新鲜脱位，陈旧性脱位和习惯性脱位。
②肱骨头的位置：前脱位和后脱位（少见），前脱位还分为喙突下、盂下和锁骨下脱位。
4）诊断要点：
①病史：多有摔伤、肩关节撞击伤病史
②临床症状：肩关节肿胀、疼痛、功能障碍。
③体征：患者呈现“方肩”畸形，局部肿胀、压痛，肩峰突出，肩峰下空虚，肱骨头移位，弹性固定于20-30度外展位；撘肩试验（杜加氏征）阳性；直尺试验阳性。