中医专业考研-中医基础理论(肝的病机)

《中医基础理论》辅导：肝的病机
肝的病机，即是肝的阴阳、气血失调病理状态。
肝是人体储藏和调节血量的重要脏器组织，由肝脏及其经脉所组成，其经脉络胆，与胆构成表里关系。肝与其他某些组织器官如筋（肝主身之筋膜）、目（肝开窍于目）、爪（肝其华在爪）等，均有密切联系。
肝的生理功能，主要是肝阳、肝气主气机的疏泄和条达，能调节情志的抑郁和亢奋，并能助脾胃的升清降浊。肝气尚能管司全身筋腱的屈伸及血液的调节。应当指出，在病理上肝阳、肝气具有易亢、易逆、易郁之特性。
肝阴、肝血除能滋养肝脏本身外，并能涵敛肝阳，使其不致偏亢；滋助肝气使其疏泄条达得宜而不郁滞；尚能养目使其视物清晰；营养筋膜使其坚韧有力等。可以看出，肝之生理功能涉及到人体的气、血、津液、筋脉等各方面，而主要仍与疏泄功能的正常与否有关。
肝的病机，主要表现于肝气的疏泄功能太过、不及或障碍，肝血濡养功能的减退，以及肝脏阴阳制约关系的失调等方面。故肝脏阴阳、气血失调的病机特点是，肝阳、肝气常为有余，肝阴、肝血常是不足。
肝的阳气失调，以肝气、肝阳的亢盛有余为多见，而肝之气虚或阳虚则较为少见。且由于肝阳上亢，多为肝阴不足，阴不制阳，而致肝阳相对亢盛，故肝阳上亢内容亦多在肝阴、肝血失调之中阐述。因此，肝气、肝阳失调的病机，主要表现在肝气郁结、肝气横逆，以及肝火上炎等方面。亦常影响及脾胃的功能，使其和降失常，运化失职。
（1）肝气郁结（2）肝气横逆（3）肝火上炎
肝气郁结，又称肝郁气滞。系指肝之疏泄功能不及或障碍，以致气机郁滞不畅之病理状态。其形成多因精神刺激，情志抑郁不畅，郁怒伤肝所致。其病理则表现在气滞于机体的某些部位，可出现胀满疼痛等症。若痰气互结或气血互结，则在其结滞的局部可出现肿块。若气滞于肝，则两胁胀满或右胁疼痛；肝气阻滞，或痰气郁结，或气血互结于肝之经络，则上可发为瘿瘤、梅核气；中可发为两乳胀痛或结块；下可发为少腹疼痛，或牵引睾丸坠胀，以及女子痛经，甚则经闭等。肝气郁结，疏泄失职，影响及脾胃的纳化及和降功能，则可见胸胁胀痛、脘腹满闷、呃逆嗳气、食欲不振等症。
肝气横逆，系指肝气郁结，疏泄失职，肝气横逆累及脾胃功能而言。其形成多由肝郁气滞病证发展而来。其病理表现是：若肝气横逆犯胃，则胃气失于和降，引发胃气上逆，而见嗳气吞酸，或呕吐，甚则胃脘疼痛；若肝气横逆犯脾，则运化功能失调，可发作腹痛泄泻交作，并能随情绪之变化而休作；若大怒伤肝，肝气亢逆或肝火暴张，则可动血，而致烦躁易怒，或吐血、衄血，或暴崩等症。
肝火上炎，多因肝郁气滞，郁而化热化火；或大怒伤肝，肝气暴张，引发肝火上逆；或因情志所伤，五志化火，心肝火旺所致。其病理表现是：肝火上炎，肝之阳气升动太过，故可见头胀头痛、面红目赤、急躁易怒、耳暴鸣或暴聋等症。肝阳亢逆，郁火内灼，极易耗伤

阴血，而致阴虚火旺；肝火灼伤肺胃络脉，则易出现咯血、吐血、衄血；气火上逆之极，阳气暴张，火随气窜，伤及筋络，则可引发肝风内动，既可上扰巅顶，亦能旁窜四肢，甚则血随气壅而血菀于上，发为薄厥及痉挛抽搐之症。
肝阴、肝血失调
肝的阴血失调病机，均以亏损不足为其特点。阴虚则阳亢，故阳气升动无制所致的肝风内动，亦多与肝之阴血不足有关。因此，肝的阴血失调病机，主要表现在肝血虚亏、肝阳上亢，以及肝风内动等方面。
（1）肝血虚亏 （2）肝阳上亢 （3）肝风内动
肝血虚亏，多因失血过多，或久病耗伤阴血，或脾虚胃弱气血生化无源，以致血液虚亏，肝血不足所致。由于肝为藏血之脏，一般来说，血液虚损则影响及于肝，故其病理表现，多为肝血濡养功能减退或失常。如肝血虚，筋脉失于濡养，则可见肢体麻木不仁，关节屈伸不利；血虚不能上荣头目，则眩晕、目花、两目干涩、视物模糊不清；血虚又易化燥生风，甚则可致虚风内动，则可见皮肤瘙痒、或筋挛、肉、瘈疭等症。
肝阳上亢，又称阴虚阳亢。其形成多由肝阴不足，阴不制阳，肝之阳气升浮亢逆所致。亦可由于精神情志失调，气火上亢导致阳亢，进而耗伤肝阴，发展成为阴虚阳亢。肝肾之阴相通，称为“乙癸同源”，故当肾阴不足之时，水不涵木，肝阴亦虚，亦常导致肝阳上亢。肝之阳气亢逆，临床多见眩晕，耳鸣，面红升火，目赤目糊，情绪易于激动，脉弦而数等上盛的病理表现；同时，由于肝肾之阴不足，故还可见到腰痠、两足软弱无力等下虚病理表现。
肝风内动，即是肝阴、肝血失调，筋脉失养的病理反应。《素问。痿论》说：“肝主身之筋膜。”筋膜全赖肝血的滋养和阴津的濡养，一旦筋膜发生病变，则可见“大筋软短而发作瘫痪、痿躄等症”。肝风内动包括范围较广，如邪热炽盛，燔灼肝经，伤及阴津，热极而动风；肝阳升腾无制，则阳亢而化风；或肝之阴血耗损太过，筋脉失养，则虚风内动等。但以肝肾阴虚，不能制约阳气，肝阳升动太过亢逆化风者为多见。临床可见手足震颤，抽搐筋挛，或为筋惕肉，或为手足蠕动，甚则可见痉厥，或卒然昏倒、不省人事，或口眼斜、半身不遂等病理表现。
肝病常见症状
肝病临床常见症状有眩晕、目花、耳鸣、黄疸、头巅顶痛、乳房痛、两胁痛、少腹痛、囊肿疼痛、关节屈伸不利、筋挛拘急、抽搐、四肢麻木、急躁易怒等。其发生机理分析如下：
肝病临床常见症状
含义
发生机理
眩晕 即头晕目眩。 多由肝阴不足，阴虚阳亢。肝之阳气升动，上扰清窍所致。
目花 即视物昏花，或一时性视物黑蒙现象。 多由于肝阴、肝血不足，不能上荣于目，目失肝血所养而致。
耳鸣 为患者自觉耳内鸣响，音调低沉，声如潮涌。 多为情志抑郁，肝郁气滞，郁久则化火生热，或大怒伤肝，肝胆之火亢逆，上扰清窍所致。甚则清窍被蒙，可成重听。若肝胆经气阻滞，则可成耳聋。
黄疸 为全身皮肤黄染。 多由于湿热蕴结肝胆，疏泄失职，胆液外溢，逆流入于血脉，泛溢于肌肤所致。
巅顶、乳房、两胁、少腹疼痛及囊肿疼痛 上述部位，皆为肝经循行所过。若肝郁气滞，气机阻塞，或痰气交阻，或气血互结，以致经气不利，脉络不通，则可于上述部位出现胀痛，或形成肿块。若气郁化火上窜于头部，则可发作巅顶剧痛。
关节屈伸不利、筋挛拘急、抽搐 多为肝之阴血不足，筋脉失养所致。
四肢麻木 多由肝血不足，不能滋养经脉肌肤，或由于风痰流窜经脉，络脉气血不和所致。
急躁易怒 肝为刚脏，主升主动，若肝郁气滞，气郁而化火，肝火亢盛，或肝之阳气升动太过，肝阳亢逆，则可致性情急躁而易怒。